Prag’da kısa bir seyahat, kaygan bir zemin ve ayak bileğinde aniden artan şişlik. Sigortalı ambulansla sağlık kuruluşuna götürülüyor, kırık şüphesiyle görüntüleme yapılıyor, ortez ve koltuk değneği veriliyor. Türkiye’ye döndükten sonra yurt dışı seyahat sağlık sigortasından masraflarını istediğinde ise sigortacının cevabı kısa: Olay, poliçede sayılan “Dünya Sağlık Örgütü acil durum listesinde” yer almadığı için teminat dışıdır. Uyuşmazlık Sigorta Tahkim Komisyonuna taşınıyor ve hakem önündeki soru, seyahat sağlık poliçelerinde sıkça karşılaşılan bir kloza dokunuyor: Kırık çıkmayan bir burkulma, kırık şüphesiyle acil statüde ele alındıysa poliçedeki “acil durum” tanımına girer mi?
Sigorta Tahkim Komisyonu hakemi, 05.09.2026 tarihli ve K-2026/506083 sayılı kararıyla, sigortacının teminat dışılık savunmasının ispatlanamadığını kabul etmiş ve başvuruyu kısmen kabul ederek 16.745,25 TL’nin 03.05.2026 tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle sigorta şirketinden alınmasına karar vermiştir. Karar, Komisyonun Hakem Karar Dergisi’nin 67. sayısında yayımlanmıştır.
✈️ Seyahat sırasında yaşanan yaralanma
Karara göre başvuran, 14.04.2026-19.04.2026 tarihleri arasında geçerli bir yurt dışı seyahat sağlık sigortası poliçesinde hem sigorta ettiren hem sigortalı olarak yer almaktadır. Poliçede “ani rahatsızlık ve hastalıklara ilişkin tıbbi tedavi” teminatı için 30.000 euro limit bulunmaktadır.
17.04.2026 tarihinde Prag’da bulunduğu sırada düşen sigortalının sağ ayak bileğinde şiddetli ağrı, şişlik, hematom ve üzerine basamama şikâyetleri ortaya çıkmıştır. Ambulansla sağlık kuruluşuna götürülen sigortalıya kırık şüphesiyle radyolojik görüntüleme yapılmış; ayak bileği burkulması teşhisiyle ortez uygulanmış, koltuk değneği verilmiş ve en az dört gün ayağın üzerine basılmaması önerilmiştir.
Başvuran, 250 euro ambulans ücreti ve 3.109 CZK hastane masrafı karşılığı olarak 20.407,6 TL talep etmiştir. Başvuruya göre olay ani, harici ve öngörülemez niteliktedir; acil durum kavramı yalnızca hayati tehlikeyle sınırlı değildir ve sigortacının listeye dayalı daraltıcı yorumu sigortalı lehine yorum ilkesiyle bağdaşmaz.
📋 Poliçedeki acil durum tanımı ve liste
Kararda aktarılan özel şartlara göre tedavi teminatı, sigortalının teminat bölgesindeki seyahati sırasında Dünya Sağlık Örgütü acil durum tanımında yer alan durumlar sonucu hastalanması veya yaralanması hâlinde hastane, ameliyat ve tedavi masraflarını kapsar. Taburcu olduktan sonra reçeteyle alınan ilaçlar ve önceden var olan kronik hastalıklar kapsam dışıdır.
Poliçenin tanımlar bölümünde acil durum; kapsam dışı olmayan ani bir hastalık, kaza veya yaralanma sonucu meydana gelen ve hastanenin acil servisinde 24 saat içinde müdahale edilmediğinde sigortalının hayatını tehlikeye sokan durumlar olarak tanımlanmıştır. Tanımın devamında Dünya Sağlık Örgütü ve “Sağlık Hizmet Tarifesi” referans alınarak hazırlanmış bir liste yer alır ve bu liste dışındaki vakaların acil sayılmayacağı belirtilir. Listede şu kalemler de bulunmaktadır:
- Akut batın, kalp krizi, astım krizi ve anafilaktik şok gibi durumlar,
- Elektrik çarpması, donma, suda boğulma, trafik kazası ve zehirlenmeler,
- Travma sonucu oluşan kırık-çıkık ve uzuv kopmaları.
Sigortacının görüşü açıktır: Ayak bileğinin hafif seviyede burkulması bu listede yer almadığından talep teminat dışıdır. Uyuşmazlığın düğüm noktası da son kalemdir: Görüntüleme sonucunda kırık saptanmamışsa, kırık şüphesiyle yürütülen acil müdahale “travma sonucu oluşan kırık” kalemine girer mi?
🩺 Bilirkişi raporu ve sigortacının itirazı
Hakem, ret gerekçesinin değerlendirilmesi tıp bilgisi gerektirdiğinden dosyayı ortopedi ve travmatoloji alanında bir hekim bilirkişiye göndermiştir. Kök raporda, travma geçirdiği belirlenen ayak bileğinde üzerine basamama, kemik çıkıntıları üzerinde hassasiyet ve şişlik bulunduğunda, şekil bozukluğu görünmese bile muhtemel basit kırık şüphesinin aksi ispatlanana kadar akılda tutulduğu ve hastanın acil statüsünde değerlendirildiği belirtilmiştir. Bilirkişiye göre somut olayda da durum bu şekilde ele alınmış; kırık şüphesiyle grafi çekilmiş, bariz kırık görülmemiş, ancak yaralanmanın ciddiyeti nedeniyle ortez ve koltuk değneği önerilmiştir.
Sigortacı rapora itiraz etmiştir. İtiraza göre bilirkişinin dayandığı Ottawa Ayak Bileği Kuralları, acil durum niteliğini veya teminat kapsamını belirleyen bir sınıflandırma değil, kırık olasılığı karşısında grafi gerekip gerekmediğine karar vermeye yarayan bir klinik karar kuralıdır. Raporun, olayın Dünya Sağlık Örgütü’nün hangi acil durum ölçütünü karşıladığını somut ve denetlenebilir biçimde ortaya koymadığı ileri sürülmüştür.
Alınan ek raporda bilirkişi açıklamasını şöyle netleştirmiştir:
- Ottawa ölçütleri, film çekilip çekilmeyeceğine karar vermede kullanılan ve hekime yol gösteren bir yöntemdir; somut olayda hekim tabloyu büyük ihtimalle kırık olarak değerlendirmiş ve grafi çekmek zorunda kalmıştır.
- Bu tür durumlar, aksi ispat edilene kadar tıp uygulamalarında kırık kabul edilip buna göre yönetilir; şikâyet ve objektif bulgular ortadayken grafi çekmeden “kırık yok, acil değil” demek tıbbi uygulamalarla bağdaşmaz.
- Grafide kırık saptanmamış olsa da görünmeyen çatlakların atlanmaması için koltuk değneği verilmiş ve dönüşte cerrahi kontrol önerilmiştir.
- Kırık, Dünya Sağlık Örgütü’nün acil kavramları arasında yer almaktadır; olay, kırık ihtimalinin yüksek kabul edildiği ve buna göre tedavi edilen bir süreçtir.
⚖️ Hakemin kararı ve hesap
Hakem, bilirkişi raporlarındaki tespitler ışığında sigortalının talep ettiği sağlık masrafının teminat dışında kaldığına dair savunmanın ispatlanamadığını kabul etmiş ve başvurunun esastan kabulü gerektiği sonucuna varmıştır. Ancak talep edilen tutarın tamamı hükme geçmemiştir:
- Kabul edilen tutar: 250 euro, başvuru tarihi olan 03.05.2026’daki Merkez Bankası satış kuruyla 13.260,13 TL; 1.600 CZK çapraz kurla 3.485,12 TL olarak hesaplanmış, toplam 16.745,25 TL kabul edilmiştir.
- Faiz: 03.05.2026 tarihinden itibaren yasal faiz.
- Yargılama giderleri: Toplam 5.885,00 TL giderin (başvuru ücreti, tebligat ve bilirkişi ücreti) kabul-ret oranına göre 4.828,87 TL’si sigorta şirketine yükletilmiştir.
- Vekâlet ücreti: Başvuran kendisini vekille temsil ettirmediğinden lehine vekâlet ücreti hükmedilmemiş; vekille temsil edilen sigorta şirketi lehine reddedilen kısım üzerinden 1.532,47 TL vekâlet ücretine karar verilmiştir.
- Kesinlik: Karar, 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu’nun 30. maddesinin on ikinci fıkrası ve ilgili parasal sınır tebliği uyarınca kesin olarak verilmiştir.
🔍 Kararın sigorta hukuku açısından anlamı
Kararın ağırlık merkezi, poliçedeki acil durum listesinin nasıl okunacağıdır. Sigortacı listeyi nihai teşhis üzerinden okumuştur: Teşhis burkulmadır, burkulma listede yoktur. Hakem ise bilirkişi raporlarını esas alarak olayı, sigortalının müdahale anındaki tıbbi tablosu üzerinden değerlendirmiştir: Müdahale anında hekim kırık ihtimalini yüksek görmüş, hastayı acil statüde ele almış ve tedavi protokolünü buna göre düzenlemiştir. Kırık sonradan saptanmasa da yaşanan süreç, listedeki “travma sonucu oluşan kırık” kalemiyle ilişkilendirilmiştir.
Kararda dikkat çeken ikinci unsur ispat yükünün konumudur. Hakem gerekçesini, talebin teminat dışında kaldığına ilişkin savunmanın ispatlanamadığı şeklinde kurmuştur. Sigortacının dayandığı klozun somut olaya uygulanabilirliği tıbbi değerlendirmeyle sınanmıştır.
Hakem, sigortacının Ottawa kurallarına yönelik itirazını yanıtsız bırakmamış ve ek rapor almıştır. Sağlık temelli başka bir sigorta uyuşmazlığında bilirkişi değerlendirmesinin rolüne ilişkin olarak sitedeki evcil hayvan sigortasında yanlış klinik yönlendirmesi yazısı; beyan yükümlülüğü açısından ise hayat sigortasında sağlık beyanı yazısı incelenebilir. Seyahat sağlık sigortasının genel işleyişi için seyahat sağlık sigortası ve asistans hizmetleri rehberine de bakılabilir.
🧮 Belge, kur ve faiz yönünden ayrıntılar
Teminat tartışmasının sigortalı lehine sonuçlanması, talebin tamamının kabulü anlamına gelmemiştir. Dosyada 250 euro ve 1.600 CZK masrafa ilişkin belge bulunmasına karşın dilekçede 3.109 CZK talep edilmiştir. Hakem aradaki CZK tutarı için fatura veya benzeri belge istemiş, ancak belge sunulmamıştır. Bu nedenle belgelendirilmeyen kısım reddedilmiş ve kabul edilen tutar belgeli masraflarla sınırlı tutulmuştur.
Döviz cinsinden yapılan sağlık harcamalarının Türk lirasına çevrilmesinde hakem, başvuru tarihindeki Merkez Bankası kurlarını esas almıştır.
Faiz yönünden hakem, 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu’nun 1427. maddesine dayanmıştır. Bu maddeye göre sigorta tazminatı veya bedeli, rizikonun gerçekleşmesi ve belgelerin verilmesinden sonra sigortacının araştırmaları bitince ve her hâlde ihbardan kırk beş gün sonra muaccel olur; can sigortaları için bu süre on beş gündür. Borç muaccel olunca sigortacı ihtara gerek kalmaksızın temerrüde düşer. Somut olayda başvuranın faiz başlangıcı olarak gösterdiği başvuru tarihi muacceliyet tarihinden sonra geldiği için hakem taleple bağlı kalmıştır.
Belge eksikliğinin hakem kararındaki etkisine ilişkin farklı bir örnek için eksik fatura ve gerçek hasar yazısı incelenebilir.
❓ Sorular ve cevaplar
Seyahat sağlık poliçesinde acil durum listesi dışında kalan her olay teminat dışı mıdır?
Grafide kırık çıkmaması sonucu değiştirmiş midir?
Talep edilen tutarın neden bir kısmı reddedildi?
Bu hakem kararına karşı itiraz yolu açık mıdır?
Detaylı bilgi ve hukuki destek için Savun Hukuk & Danışmanlık ile iletişime geçebilirsiniz. İletişim bilgileri iletişim sayfasında, diğer içtihatlar ise Emsal Kararlar arşivinde yer almaktadır.
Bu yazı genel bilgilendirme amacı taşır; içerik, Sigorta Tahkim Komisyonu Hakem Karar Dergisi’nde yayımlanan bir hakem kararından derlenmiştir. Tarafların kimliği, sigorta şirketinin unvanı ve poliçe bilgileri kaynakta anonimdir. Hakem kararları yalnızca ilgili dosyanın taraflarını bağlar; poliçe özel şartları sigorta şirketine ve ürüne göre farklılık gösterebilir. Tıbbi değerlendirmeler dosyadaki bilirkişi raporlarına dayanır. Farklı olgulara sahip dosyalarda farklı sonuçlara ulaşılabilir. Yazı esas alınarak yapılan başvuru, dava ve savunmalardan Savun Hukuk sorumlu tutulamaz.
