Tamamlayıcı sağlık sigortasında en sık tartışma, tedavinin kapsam dışı sayılması veya önceden var olan hastalık iddiasıdır. Bu yazıda konunun çerçevesi açıklanmaktadır.
🏥 Ürünün Niteliği
Tamamlayıcı sağlık sigortası, sosyal güvenlik kapsamındaki kişilerin anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında fark ücreti ödemeden veya azaltılmış katkıyla hizmet almasını sağlayan bir üründür.
Teminat, poliçede sayılan anlaşmalı kurum listesi ve kapsam ile sınırlıdır. Anlaşmasız kurumda alınan hizmet çoğu poliçede kapsam dışıdır.
Not: Poliçe başlangıcındaki sağlık beyanının bir örneğinin saklanması, sonraki eksik beyan iddiasına karşı ilk savunmadır.
📋 ⚠️ Önceden Var Olan Hastalık
En sık karşılaşılan ret gerekçesi, tedavinin poliçe başlangıcından önce mevcut olan bir rahatsızlığa dayandığı iddiasıdır. Bu iddia, doğrudan beyan yükümlülüğü tartışmasına bağlanır.
Burada Türk Ticaret Kanunu’nun 1439. maddesindeki kademeli rejim uygulanır: ihmalde indirim, kastta ise eksik beyan ile gerçekleşen riziko arasında bağlantı varsa ödeme borcu kalkar; bağlantı yoksa prim oranında ödeme yapılır. Yani her eksik beyan otomatik ret sonucu doğurmaz; ayrıntı için beyan yükümlülüğü yazısına bakılabilir.
⏳ Bekleme Süreleri ve Yenileme
Poliçelerde belirli tedaviler için bekleme süresi öngörülebilir. Ayrıca yenilemede ömür boyu yenileme garantisi bulunup bulunmadığı önem taşır; bu garanti verilmişse sigortacının yenilemeyi reddetmesi tartışmalı hâle gelir.
Uyuşmazlık, can sigortası niteliği taşıdığından ödeme süresi bakımından on beş günlük muacceliyet süresi gündeme gelebilir; ayrıntı için ödeme süresi yazısına bakılabilir.
📌 İlgili Konular
Konu aydınlatma yükümlülüğü ve tahkim usulü başlıklarıyla da bağlantılıdır.
❓ Sıkça Sorulan Sorular
Tamamlayıcı sağlık neyi karşılar?
Anlaşmalı kurumlarda fark ücreti ödemeden veya azaltılmış katkıyla hizmet alınmasını sağlar.
Anlaşmasız hastane kapsamda mı?
Çoğu poliçede kapsam dışıdır; poliçedeki kurum listesi belirleyicidir.
Önceden var olan hastalıkta ne olur?
Beyan yükümlülüğü rejimi uygulanır; ihmalde indirim, kastta bağlantıya göre sonuç doğar.
Yenileme garantisi ne işe yarar?
Verilmişse sigortacının yenilemeyi reddetmesi tartışmalı hâle gelir.
Tamamlayıcı sağlık sigortası uyuşmazlıkları hakkında bilgi almak için Savun Hukuk & Danışmanlık ile iletişime geçebilirsiniz.
Bu makalede yer alan bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve güncel mevzuata göre değişiklik gösterebilir. Her somut olay kendine özgüdür; sonuç taahhüdü içermez.
